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怀孕45天肚子疼像痛经伴出血可能是着床出血、先兆流产、异位妊娠等导致的，建议对症处理。
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1.着床出血：如果出血量较小，疼痛症状较轻，在怀孕45天时肚子疼，像痛经伴出血可能是着床出血。这种情况比较正常，通常无需进行特殊处理。
2.先兆流产：如果出血的血液呈暗红色或血性白带，肚子疼表现为阵发性下腹痛，可能与先兆流产有关。通常需要按医嘱使用保胎灵片、黄体酮胶囊、参茸鹿胎丸等药物进行保胎。
3.异位妊娠：如果出血量比较大，颜色呈暗红色或深褐色，肚子疼表现为一侧下腹部隐痛或酸胀，则可能是异位妊娠所致。这种情况需要进行手术治疗，比如腹腔妊娠剖腹取胎术、输卵管妊娠保守性手术等。
此外，这种情况也可能与胎儿停育、葡萄胎等有关，都需要及时去妇产科就诊。
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